Schadensmeldung

    Bitte füllen Sie die nachstehenden Felder vollständig aus und schicken Sie anschließend das Formular ab. Wir werden diese Schadensmeldung umgehend bearbeiten.

    * = Pflichtfelder


    Polizzendaten

    Polizzennummer

    Versicherungsanstalt



    Kundendaten

    Firma

    Titel

    Vorname*

    Nachname*

    Straße und Hausnummer

    PLZ / Ort

    Email*

    Telefonnummer


    Ich bin / Wir sind* Versicherungsnehmer/inBegleiter/inGeschädigte/r



    Daten über den Vorfall

    Datum des Vorfalls*

    Uhrzeit

    Straße und Hausnummer*

    PLZ / Ort*

    Land*


    Gibt es Zeugen?* JaNein

    Wurde der Vorfall behördlich erfasst?* JaNein


    Bei wem sehen Sie das Verschulden?* EigenFremd



    Schadenshergang



    Beschädigte Sache



    Geschädigte Person


    Dateianhänge

    Hier können Sie z.B. eine Skizze vom Schadenshergang hochladen.

    1. Datei:

    2. Datei:

    3. Datei:

    4. Datei:

    5. Datei:



    Datum



    Ort